REBOND OTTIGNIES-LOUVAIN-LA-NEUVE BASKETBALL

PLAINE DES COQUEREES
50a, rue des Coquerées
1341-Ottignies-Louvain-la-Neuve

Michel Paques (Secrétaire)
0475/85.80.61 -

Sébastien Dufour (Coordinateur sportif) 0489/20.17.23 -

Webmaster -

ATTENTION : Cette fiche est uniquement destinés pour ré-inscrire les membres existant(e)s de Rebond !

------ INFO JOUEUR/JOUEUSE ------
* Toutes les champs sont obligatoires ! *
Nom + Prénom :
Date de naissance : (jj-mm-aaaa)	Fille Garçon Tel :
E-Mail:
Adresse / Rue :	Rue= N°=
Code Postal / Commune :	CP= Commune=
Club actuel

------ INFO SUPPLEMENTAIRES -----
* enfants -> responsables légales *
Mère -> Nom + Prénom :
Tél Mère (0123/456789)
E-Mail Mère :

Père -> Nom + Prénom :
Tél Père (0123/456789)
E-Mail Père :

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Divers à surveiller Blessures récentes Blessures récurentes ...
Oui Non	Je déclare avoir pris connaissance du Règlement d'Ordre Intérieur et l'accepter ?
Oui Non	Je sollicite mon inscription au "Rebond Ottignies-LLN Basketball" ?
Oui Non	Cette fiche individuelle est complétée ?
Oui Non	Je marque mon accord sur l'ulitisation des données reprises ci-dessus par le club et la reproduction de photos sur les sites web et/ou documents du Rebond ?

Ce formulaire est complété par (resp. légal) :
E-Mail :
ANTISPAM (*) :	Combien fait 17 + 4 ?

INSCRIPTION REBOND OLLN 2020-2021 MATRICULE AWBB 1704