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WILINK REBOND
OTTIGNIES-LOUVAIN-LA-NEUVE BASKETBALL
 

DEMANDE D'INSCRIPTION
REBOND OLLN 2020-2021
MATRICULE AWBB 1704

ATTENTION : Cette fiche est uniquement destinés pour ré-inscrire les membres existant(e)s de Rebond !
  
------ INFO JOUEUR/JOUEUSE ------
*** Toutes les champs sont obligatoires ! ***
Nom + Prénom :
Date de naissance :
(jj-mm-aaaa) 		   Fille     Garçon             Tel :
E-Mail:
Adresse / Rue : Rue=  N°=
Code Postal / Commune :   CP=       Commune=
Club actuel
 
------ INFO SUPPLEMENTAIRES -----
*** enfants -> responsables légales ***
Mère -> Nom + Prénom :
Tél Mère (0123/456789)
E-Mail Mère :
  
Père -> Nom + Prénom :
Tél Père (0123/456789)
E-Mail Père :
   
------------ ------------ ------------
Divers à surveiller
Blessures récentes
Blessures récurentes
...
 Oui  NonJe déclare avoir pris connaissance du Règlement d'Ordre Intérieur et
l'accepter ?
 Oui  NonJe sollicite mon inscription au "Rebond Ottignies-LLN Basketball" ?
 Oui  NonCette fiche individuelle est complétée ?
 Oui  NonJe marque mon accord sur l'ulitisation des données reprises ci-dessus par le club et la reproduction de photos sur les sites web et/ou documents du Rebond ?
 
Ce formulaire est
complété par (resp. légal) :
E-Mail :
ANTISPAM (*) : Combien fait 17 + 4 ?
 


Une copie de cette demande d'inscription vous sera transmise par email. Notre sécréatriat vous informerait si la demande est acceptée ou on vous communiquerait pour quelle raison la demande n'est pas retenue.


PLAINE DES COQUEREES
50a, rue des Coquerées
1341-Ottignies-Louvain-la-Neuve

Michel Paques (Secrétaire)
0475/85.80.61 -

Sébastien Dufour (Coordinateur sportif) 0489/20.17.23 -

Webmaster -