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WILINK REBOND
OTTIGNIES-LOUVAIN-LA-NEUVE BASKETBALL
 

INSCRIPTION REBOND OLLN 2019-2020
MATRICULE AWBB 1704

ATTENTION : Cette fiche est uniquement destinés pour ré-inscrire les membres existant(e)s de Rebond !
  
------ INFO JOUEUR/JOUEUSE ------
*** Toutes les champs sont obligatoires ! ***
Nom + Prénom :
Date de naissance :
(jj-mm-aaaa)
   Fille     Garçon             Tel :
E-Mail:
Adresse / Rue : Rue=  N°=
Code Postal / Commune :   CP=       Commune=
Club actuel
 
------ INFO SUPPLEMENTAIRES -----
*** enfants -> responsables légales ***
Mère -> Nom + Prénom :
Tél Mère (0123/456789)
E-Mail Mère :
  
Père -> Nom + Prénom :
Tél Père (0123/456789)
E-Mail Père :
   
------------ ------------ ------------
Divers à surveiller
Blessures récentes
Blessures récurentes
...
 Oui  NonJe déclare avoir pris connaissance du Règlement d'Ordre Intérieur et
l'accepter
?
 Oui  NonJe sollicite mon inscription au "Rebond Ottignies-LLN Basketball" ?
 Oui  NonCette fiche individuelle est complétée ?
 Oui  NonJe marque mon accord sur l'ulitisation des données reprises ci-dessus par le club et la reproduction de photos sur les sites web et/ou documents du Rebond ?
 
Ce formulaire est
complété par (resp. légal) :
E-Mail :
ANTISPAM (*) : Combien fait 10 + 9 ?
 


Une copie de cette demande d'inscription vous sera transmise par email.